37 動手打架 O O O O

　　38 欺凌弱小 O O O O

　　39 踢，咬，打其他孩子或長輩 O O O O

　　40 隨意拿別人的東西 O O O O

　　41 嘲笑同學的不安 O O O O

　　42 不能安靜的坐著，多動的 O O O O

　　43 容易分心的，不能堅持一項活動O O O O

　　44 坐立不安，容易煩躁 O O O O

　　45 不順從的，叛逆的 O O O O

　　第七頁

　　你會如何評價這個孩子： 經(jīng)常發(fā)生或非常正確 有時候或部分正確 從不或不正確 不知道

　　46 容易動怒的 O O O O

　　47 沖動，不考慮就行動 O O O O

　　48 不能夠排隊等候 O O O O

　　49 無法處理一些需要時間的事情 O O O O

　　50 粗心大意的 O O O O

　　51 看上去不高興，神情沮喪的 O O O O

　　52 看上去焦慮和恐懼 O O O O

　　53 多慮的 O O O O

　　54 抱怨太多 O O O O

　　55 神經(jīng)高度緊張的 O O O O

　　56 猶豫不決的 O O O O

　　57 過分害羞 O O O O

　　58 喜歡吸大拇指 O O O O

　　第四部分－綜合情況

　　下面例舉出來的問題是否影響這個孩子在課堂上正常的完成學校的功課？請在醫(yī)生診斷之后，或者在得到家長/導師的確切信息后填寫。

　　是 否 不知道

　　1 生理殘疾 O O O

　　2 視覺障礙 O O O

　　3 聽力障礙 O O O

　　4 語言障礙 O O O

　　5 學習能力差 O O O

　　6 情緒問題 O O O

　　7 習慣問題 O O O

　　8 家庭環(huán)境問題 O O O

　　9 其他（請詳細注明） O O O

　　10 你認為這個孩子需要更進一步的測試嗎？

　�。ㄈ绻�是，請詳細注明） O O O

　　第五部分－注解和意見

　　對孩子提出以下的要求： 是 否 不知道

　　1 參加一個早期的研究項目（如果知道，請詳細注明） O O O

　　2 在沒有家長的陪同下自己進幼兒園 O O O

　　如果回答是，請寫明詳細情況

　　2a 基礎教育中心，獲得許可，非營利性的 O 2e 其他私人機構，為獲許可，有關聯(lián)的 O

　　2b 教育中心，獲得許可，營利性的 O 2f 私人托兒所，無關聯(lián)的 O

　　2c 其他私人機構，獲得許可的 O 2g 私人托兒所，互相關聯(lián)的 O

　　2d 其他私人機構，未獲許可，無關聯(lián)的 O 2h 其他 O

　　2i 根據(jù)你所了解的情況，把孩子送到最好的幼兒園里去，分類如下：

　　全天 O 半天 O 不知道 O