用圓珠筆或鋼筆填寫，把圈填滿，或者在圈內(nèi)畫差，但不要在圈內(nèi)打勾。

　　如果表格中有不正確的信息，請?jiān)谂赃呑鲈敿?xì)的標(biāo)注。

　　1　　填表日期：dd － mm － yy（20_ _）

　　0 OO OO OO

　　1 OO OO OO

　　2 OO OO OO

　　3 OO OO OO

　　4 OO OO OO

　　5 OO OO OO

　　6 OO OO OO

　　7 OO OO OO

　　8 OO OO OO

　　9 OO OO OO

　　2　　孩子的母語：O 英語

　　O 法語

　　O 其他 ______（請?jiān)敿?xì)寫明）

　　O 不知道

　　3　　性別： O 男 O 女

　　4　　把英語作為第二語言課程： O 是 O 否

　　5　　有特殊的需要：O 是（請?jiān)敿?xì)注明） O 否

　　6　　土著居民：O 是（北美印第安人，混血兒，或者是因紐特人）

　　O 否

　　7　　孩子的生日：dd － mm － yy

　　0 OO OO OO

　　1 OO OO OO

　　2 OO OO OO

　　3 OO OO OO

　　4 OO OO OO

　　5 OO OO OO

　　6 OO OO OO

　　7 OO OO OO

　　8 OO OO OO

　　9 OO OO OO

　　8　　班級分配：O JK

　　O SK

　　9　　班級類型：

　　O JK O SK O JK/SK O JK/SK/1 O SK/1

　　10 孩子在班里呆了不到一個(gè)月：O 是

　　O 否

　　11 法語教學(xué)：O 是

　　O否

　　12 其他語言教學(xué)：O 是

　　O 否

　　第一部分－身體狀況

　　1 這個(gè)孩子從開學(xué)到放假，一般多久要缺席一次？ 請假天數(shù)：__ __ __

　　開學(xué)至今，這個(gè)孩子多久來一次： 從不 很少 有時(shí)候 經(jīng)常 總是 不知道

　　2 過多或過少的參加學(xué)�；顒� O O O O O O

　　3 過于疲倦以至于不能完成功課 O O O O O O

　　4 遲到 O O O O O O

　　5 饑餓 O O O O O O

　　你如何評價(jià)這個(gè)孩子： 是 否 不知道

　　6 大多數(shù)時(shí)候都能獨(dú)立的上廁所 O O O

　　7 確定了自己的用手習(xí)慣（右撇子或者左撇子） O O O

　　8 有很好的協(xié)調(diào)能力（例如，在跑動的時(shí)候不易被絆倒） O O O

　　你會給這個(gè)孩子打幾分： 很好 好 一般 差 很差 不知道

　　9 能熟練的使用一支鋼